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解決済みの質問

入院費用を保険金の算定の基礎に含めると、かえって損をする?

一度法律のカテゴリーで質問したのですが、今度は損害保険のカテゴリーで質問させていただきます。

親戚が交通事故の被害にあいました。その後、親戚は自賠責保険を受け取りました(傷害事故なので保険金は120万円が上限です)。親戚は健康保険を使って治療したので、保険金のうち40万円は社会保険の求償分として社会保険の方にまわされ、親戚は残りの80万円を受け取ったそうです。

ところで、この親戚は2度入院したのですが、1度目の入院は自賠責保険の算定に含めましたが、2度目の入院については、保険会社の担当者が資料の提出を急がせたこともあり、算定に含めなかったそうです。

そこで親戚は保険会社の担当者が資料の提出を急がせなければ、2度目の入院分ついても保険の算定の対象とできたはずであり、その分を損したと考えているようです。それで損した分を保険会社に請求できないかと考え、その請求を私にさせたいようなのです。

ところが私がレセプトの点数を数えたところ、2度目の入院分の費用を保険金算定の基礎めると、かえって社会保険の按分額が大きくなり、むしろ親戚は損をするという結果が出たのです。

そこでみなさんに質問なのですが、損害額を保険金の算定の基礎に加えることでかえって被害者が損をするということがあるのでしょうか? それとも私の計算が間違っているのでしょうか?

私の考えが正しく、仮に2度目の入院費用を保険金の算定に含めることにより、かえって親戚が損をするということになれば、保険会社に損害賠償をする根拠がなくなると思います。

正直言って、手続を自分でせず、私にさせようとする親戚は不快ですし、また仮に保険会社に損害賠償を請求できるとしても、せいぜい数万円のものなので、私としてはできれば手のかかることは避けたいというのが本音です。どうかよろしくお願いします。

投稿日時 - 2006-10-25 23:44:34

QNo.2497599

困ってます

質問者が選んだベストアンサー

解釈の仕方間違ってたらごめんなさい。

すでに自賠責枠(傷害)120万円を使い切った。内訳は医療費関係で40万円、休業損害・慰謝料関係で80万円。ということですか?

そこに更に、2度目の入院費等を請求すると、せっかくもらった80万円から2度目の医療費分を健保から請求されて、結局、親戚が損をするのでは?という質問ですか?

その心配はありません。120万円枠を使い切っているのであれば、自賠責に請求しても「もう枠を使い切っており、こちらからは一銭もお出しできません」といわれるだけです。支払いがない以上、80万円からの返還要求もありません。

2度目の入院分(医療費、休業損害、慰謝料等)を請求したいのなら、直接加害者に請求すればいいことです。
加害者が任意保険に加入していれば、自賠責枠120万円を越えた分を支給してもらえます。
もし相手が任意保険に加入して無ければ直接本人に治療費の負担分、休損、慰謝料を請求するしかないですね。支払いに応じなければ、調停でも裁判でも起こすしかないでしょう。

120万円を超えてからの請求は、相手が任意保険に加入しているか否かがポイントになってきますね。入っていれば、簡単に済むでしょうし。

投稿日時 - 2006-10-26 19:14:00

お礼

ありがとうございました。
相手が任意保険に入っているかどうかは親戚からは知らされておりません。親戚としてはいまのところ相手に請求する気はないようです。しかし、保険会社の担当者の説明がまずかったこともあって、2回目の入院の費用を保険会社に請求したいみたいです(請求の理由…説明義務違反に基づく損害賠償)。正直、私はそんな親戚がうっとうしいです。

投稿日時 - 2006-10-26 20:06:33

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回答(2)

ANo.1

質問の意味がよく分かりません。
相手(加害者)は任意保険に加入してなかったのですか?
仮に自賠責だけとすると、健保機関は健保負担の7割を加害者又は
加害者が加入する自賠責に請求します。
自賠責で不足すれば任意保険会社か、任意保険が未加入なら、直接加害者に
請求します。

ご親戚の場合には、もう自賠責の枠のすべてを使い切っているのですよね。
だったら、被害者の2回目の入院の窓口負担の3割は直接加害者に請求するしかないです。
保険会社の問題ではなく、自賠責の制度の問題ではないでしょうか?

投稿日時 - 2006-10-26 08:22:24

お礼

ありがとうございました。
私としては面倒な手続から解放されればそれで十分です。
ただ、どう説明しようとも親戚はごねるでしょうけど。

投稿日時 - 2006-10-26 19:58:26

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