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締切り済みの質問

保険会社の支払い審査について

10月1日から保障期間が始まる医療保険に入りましたが、これからなんらかの形で病院にかかって(10月1日以降)保険金を請求する場合、過去の通院歴(例えば他の病院への通院、入院など)に関して保険会社はどのように調査するのでしょうか?
告知義務に違反したらもちろん保険金が支払われなくて、保険が解除されるということですが、医師の診断書以外でばれてしまうのはどのようなケースでしょうか?
また契約期間が始まってすぐの入院などは審査が厳しいと聞きますが、通常の場合とどのように違うのでしょうか?
また、約款を読みますと、生命保険会社同士で情報を共有するのは、死亡保険の掛け金に関してのみで入院保険に関しての共有の記述がないところがありましたが、以前同様の質問をした方に対する回答に、入院保険などに関しても保険会社同士で情報を共有する、と書いている人もいました。
これは会社によって違うのでしょうか?
どなたか以上のことにお詳しい方、教えてください。よろしくお願いいたします。

投稿日時 - 2005-09-09 07:19:03

QNo.1637133

困ってます

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回答(5)

ANo.5

診断書以外に通院や治療の履歴を調べるには、健康保険組合に問い合わせをします。

給付請求書と同時に、医療問い合わせ同意書を提出することになります。

投稿日時 - 2005-09-09 21:47:39

お礼

ご回答どうも有難うございました。とても参考になりました。

投稿日時 - 2005-09-10 13:38:57

ANo.4

5年以内の疾病による早期入院(災害入院は除く)と2年以内の早期死亡は、保険金を払いません。過去の履歴は健康保険証番号を割り出せば、簡単に会社はつかめます。加入動機が不純のようにお見受けします。

投稿日時 - 2005-09-09 21:43:09

お礼

ご回答どうも有難うございました。とても参考になりました。

投稿日時 - 2005-09-10 13:39:24

従来からある契約内容照会制度に加えて、平成17年1月31日より生命保険協会、JA共済連 、全労済および日本生協連が合同で運営する「支払査定時照会制度」がスタートしました。過去5年以内の支払・給付歴を共有するという強力なものです。

当時のプレスリリースにはこう記載されています。
「本制度は、保険・共済制度を悪用した保険金・給付金等詐取事件が散見され、その手口もますます巧妙化する中で、善良な契約者の保護、生命保険・共済事業の健全性維持の観点から、モラルリスク(保険・共済制度の悪用)対策のさらなる強化をはかっていくものです」

素人さんが考え付くようなことはプロは必ず見つけます。私も面談で「怪しいケース」はだいたい分かります。告知義務違反は絶対にしてはいけません。もし何かひっかかる事があるのなら立ち止まるべきです。

参考URL:http://www.seiho.or.jp

投稿日時 - 2005-09-09 20:36:53

お礼

ご回答どうも有難うございました。とても参考になりました。

投稿日時 - 2005-09-10 13:38:28

ANo.2

何のための、質問か理解に苦しみます。

告知義務違反をして保険に入ってしまったための質問でしょうか?

告知義務違反は必ずばれますよ。
医療機関への調査、健康保険組合への調査、会社への健康診断への問合せ、、
ご本人が調査に協力しないと、保険金も支払われません。

投稿日時 - 2005-09-09 15:32:48

お礼

ご回答ありがとうごさいます。
参考にさせていただきます。

投稿日時 - 2005-09-09 20:06:03

ANo.1

>契約期間が始まってすぐの入院などは審査が厳しいと聞きますが、通常の場合とどのように違うのでしょうか?

契約してすぐの入院の場合は契約時から病歴があったのではないかと考えるのは自然です。ですから、契約から半年以内の入院の場合は特に調査が入る場合が多いようです。

>入院保険などに関しても保険会社同士で情報を共有する、と書いている人もいました。

現在は生命保険協会、JA共済、生協共済、全労済との間に「支払査定時照会制度」という情報提供制度があります。入院日・退院日、保険事故等について照会し、情報を提供しあえるようになっています。ですから、死亡保険金だけではなく、入院についても情報を共有しています。詳細は下記URLで、「支払査定時照会制度」で検索して確認して下さい。
http://www.seiho.or.jp/

>保険会社はどのように調査するのでしょうか?

聞き取り調査と聞いています。保険会社に提出した診断書の内容について、医師に直接問い合わせをするそうです。医師以外への聞き取りもあると聞いたこともありますが、それについては定かではありません。

よく、「じゃあ、今回の入院は給付金を請求しないでおこう」という方もいますが、後々再度入院したときに、契約後の入院歴があるのに請求をしていなかったということがわかれば、「なぜ請求しなかったのか」という疑問を持ちその際に調査対象になることもありえます。
保険は安心のために入りますから、安心できるご加入の仕方をおススメしますよ。

投稿日時 - 2005-09-09 09:42:12

お礼

ご回答ありがとうございます。
よく検討して加入したいと思います。

投稿日時 - 2005-09-09 19:44:59

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